同じ事故が繰り返される国とは
医療事故：筋弛緩剤誤投与で死亡 解熱剤を検索ミス−−徳島の病院またしてもやってしまいましたね。医師も薬剤師も看護師もそろいもそろってミスを犯すのです。また不審に思った看護師が「サクシンでいいですか」と訊かずに「筋弛緩剤をどうして使うんですか」と訊いていれば事故を起こさなかったかもしれません。今時サクシンなんて手術室でフルストマックの導入時位にしか使わないと思うのですが、病棟に常備してるのでしょうか？
社団法人「全国社会保険協会連合会」（東京都）が運営する徳島県鳴門市撫養町（むやちょう）黒崎の健康保険鳴門病院（増田和彦院長）は１９日、市内の７０代の男性患者に誤って筋弛緩（しかん）剤を点滴し、死亡させる医療事故があったと発表した。病院から届けを受けた県警鳴門署は業務上過失致死の疑いもあるとみて、医師や看護師から事情を聴いている。
病院によると、肺炎などで入院中の男性が１７日午後９時過ぎに発熱し、当直医が解熱効果のある副腎皮質ホルモン剤「サクシゾン」の処方を決めた。しかし、この薬の備えはなく、調剤のためコンピューターで「サクシ」と入力して検索した際、筋弛緩剤「サクシン」のみが検出された。点滴後、男性は容体が急変し、１８日午前１時４５分ごろ死亡した。
看護師は筋弛緩剤の処方を不審に思い、「本当にサクシンでいいか」と確認したが、当直医はサクシゾンと思い込んでいて、点滴を指示したという。【岸川弘明、深尾昭寛】
毎日新聞 2008年11月20日 東京朝刊
小生はこれは典型的なシステム事故であると考えます。病院管理者は責任が重大だと感じるべきです。
Comments
でもサクシンなんて瓶に「毒」って黒ラベル貼られてるけど気にしないのかなあ。
術場で、あわてて、サクシゾン！と言われて、ええぇぇサクシン？サクジゾン？とあわてたことがます。
サクシンつめなくてよかった・・
名前も悪いんじゃないかなぁ。まぎらわしい・・